美國南達科他州將於 11 月 3 日舉行公投，表決由州議會通過的「第一號憲法修正案」(Amendment I)。該修正案源於州議會在 2024 年會期以超級多數通過的 HJR 5001 共同決議案，核心條款為：一旦聯邦政府無法履行 90% 經費補貼承諾，州政府即自動免除擴大版醫療補助 (Medicaid Expansion) 的強制義務，無須再透過選舉或立法程序即可隨時退場。
南達科他州原本在 2022 年透過公投通過擴大版 Medicaid，覆蓋約 30,000 名州民。反對陣營由前州議員兼護理師 Jean Hunhoff 與南達科他州民主黨主席 Deb Fischer-Clemens 領銜，在 10 月 28 日召開記者會嚴詞抨擊。
關鍵財務背景在於，聯邦債務已突破 40 兆美元大關，華府內部已有聲音主張調降對各州的聯邦醫療補助補貼比例。支持修正案的共和黨參議員 Casey Crabtree 明確指出，若聯邦調降補助，州政府將面臨加稅或關閉學校與護理機構的兩難，因此主張應預先建立「財政逃生艙」。反對方則警告，修正案一旦通過，南達科他州邊緣營運的鄉村醫院將首當其衝，每年 4 億美元的聯邦醫療補助資金若遭抽離，州內恐將重回慈善醫療 (Charity Care) 時代，並引發新一波醫院倒閉潮。
這場公投表面是地方選舉，實則是紅州 (Red State) 在聯邦財政懸崖邊緣下，如何重新拿回社會福利主導權的縮影，背後牽動三層深層結構性矛盾。
第一層是「聯邦 vs. 州權」財政信任裂痕。Crabtree 參議員所引述的 40 兆美元聯邦債務並非空穴來風，而是真實的總體經濟壓力。當聯邦政府自身財政結構瀕臨失衡，紅州的政治人物必須在「維持對選民的社會福利承諾」與「避免未來淪為聯邦財政的提款機」之間預先設下防火牆。這種結構性焦慮，正是 2022 年擴大 Medicaid 通過後不到兩年，州議會就急著推出修正案的深層原因。
第二層是「直接民主 vs. 代議民主」的憲政對撞。Fischer-Clemens 主席的批評直指核心：州議會試圖透過單一議會會期的憲法修正案，翻掉 2022 年由選民親手通過的政策決定。這觸及美國憲政最敏感的神經——當選民的意志與議會的多數意志衝突時，究竟孰輕孰重？此案一旦過關，將成為全美紅州迴避公投結果的政治操作範本。
第三層是「鄉村醫療照護結構性脆弱」的產業真相。南達科他州地廣人稀，許多小型社區醫院 (Critical Access Hospital) 長期處於損益兩平邊緣，4 億美元聯邦補助若斷流，醫院倒閉並非假設情境，而是時間問題。這也意味著無論公投結果為何，鄉村醫療照護網路都將面臨結構性重組。
整體而言，這並非典型意義上的政黨惡鬥，而是一場財政紀律派與社會安全網派在紅州選民面前的公開對決，雙方對「聯邦會否毀約」這項假設性風險的機率評估，是決定投票意向的真正分水嶺。
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