賓夕法尼亞州阿爾圖納—麥基恩緊急醫療服務局（AMED）執行長蓋瑞・沃特斯在董事會會議中表示，部分州內救護單位正轉向成立救護機關，並依《賓州自治機關法》向服務區域的房地產所有權人課徵「運作準備費」，以取代高度依賴服務次數的收入模式。AMED本身並未考慮採取這項收費制度，目前營運維持穩定。
採行此制的包括特拉華郡阿斯頓救護機關，年收住宅96美元、企業每名全職員工10美元；蘭卡斯特郡年收每戶85美元；印第安納郡則依企業規模分級收取100、200至500美元。阿爾基斯基緊急服務機關預計自1月1日起，針對每戶家庭收取85美元，企業則依人數收取150美元以上。
沃特斯指出，AMED救護車出動量較去年減少約600趟，且與政府及私人保險公司之間存在收款問題，經常須沖銷無法收回的債務。賓州衛生局則表示，現有法律雖未明文授權自治機關經營救護服務，但地方機關引用「行政服務」條文作為依據，形成法律灰色地帶。
這場爭議的核心並非救護服務應否存在，而是低頻、高風險公共服務究竟應由使用者付費，還是應視為全體居民共同承擔的公共品。傳統按服務收費模式要求醫療緊急服務機構在每次出動後向保險、患者或政府請款，但救護車天然具有「事前準備、事後使用」的經濟特性：多數人繳費後一生都不需要救護，卻仍必須依賴24小時待命、設備維護與人員配置。當出動量下滑時，固定成本不會同步下降，服務機構便可能面臨收入下降與成本剛性同時發生的結構性逆風。
這項轉向之所以具備制度意義，在於地方機關正試圖把財政負擔從「少數實際使用者」重新分配至「所有產權人與企業」。其好處是可預測性較高，也能讓未參與服務的納稅人更清楚地看見急救能力是怎麼被維持的；反對者則會質疑納稅人是否實際獲得「可衡量利益」，以及地方自治機關是否正藉此擴張財政權力。法律上最大的缺口，是《自治機關法》並未明確授權機關經營救護服務，地方只能援引較寬泛的「行政服務」條文。
另一項值得關注的變數是「義工基礎崩落」。早期美國救護與消防服務大量仰賴志願者，如今招募與留任困難，使志工遞補速度下降，人事成本與車輛、藥材、醫療設備的專業化需求同步增加。這代表即使呼叫量維持穩定，地方體系的成本基礎也可能持續上升。
此外，賓州衛生局已承認地方自治機關、醫療機構與保險公司之間存在撥款、給付標準及帳款回收落差。當服務量減少、無法收款個案增加時，「每次出動收費」便更像是一套與需求週期性波動綁定的財政機制，而非穩定且可預估的公共服務融資基礎。
AMED的案例顯示，短期內各地方仍會依自身財政條件分岔，不會立即形成全國一致制度。但法律授權從灰色地帶走向明確化，已成為降低訴訟與政治不確定性的必要條件。以下三種情境值得追蹤：
01 起因觸發：救護出動量下滑、帳款回收不良，加上義工招募困難，使按服務收費模式承受雙重壓力。
02 一階傳導：賓州部分自治機關改採房地產所有權人準備費，企業則依全職員工人數分級負擔。
03 二階擴散：地方政府開始尋求明確立法授權，其他郡也可能要求修法或擴大稅額上限試點。
04 宏觀終局：急救服務可能由使用者付費轉向社區風險共攤，連動保險給付、跨區調度與公共衛生緊急應變體系重組。
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