美國保險巨擘UnitedHealthcare與北卡羅來納州最大醫療系統之一WakeMed，在歷經近六個月的合約破裂與網外（out-of-network）僵局後，正式簽署為期三年的新協議。這項協議自2025年10月15日起生效，將WakeMed旗下醫院、門診診所及專科醫師重新納入UnitedHealthcare商業保險（commercial plan）會員的網路內。
值得注意的是，WakeMed先前已有基層醫療醫師、日間手術中心及210處PET影像設施與UnitedHealthcare維持合約關係。WakeMed財務長Stephanie Sessoms表示，新合約在報銷額度（reimbursement）與契約條款上皆取得「實質性改善」，為雙方未來三年的商業合作奠定更永續的基礎。
然而，本次協議並未涵蓋WakeMed醫院、專科醫師及居家健康服務在UnitedHealthcare「聯邦醫療優勢計畫」（Medicare Advantage）的網路內，這意味著約數十萬聯邦醫療優勢計畫的投保人仍將面臨醫療可近性受限的問題。WakeMed已啟動通知程序，告知病患、醫療提供者及社區民眾相關合約變更內容。此次爭議最早可追溯至2024年9月，當時WakeMed曾警告病患，若無法達成協議將喪失網路內就醫權利；數月後UnitedHealthcare正式宣布WakeMed設施為網外狀態。
此次合約爭議本質上是美國醫療體系中保險公司與醫療提供者之間長期存在的報銷費率拉鋸戰的縮影，並非單一事件，而是反映整體醫療成本通膨與服務定價權的結構性矛盾。
WakeMed身為北卡羅來納州三角研究區（Raleigh-Durham-Chapel Hill）最大的區域醫療系統之一，掌握關鍵的住院與專科醫療資源；UnitedHealthcare則隸屬於全美最大的健康保險集團UnitedHealth Group，市占率與議價能力極為強大。兩者的衝突核心在於：保險公司希望壓低給付成本以維持保費競爭力與股東利潤，而醫院體系則在護理人力短缺、藥價上漲與設備升級壓力下，要求更高的報銷費率以維持營運。
從歷史脈絡觀察，這已是WakeMed與UnitedHealthcare近四年來的第二次重大合約裂痕。2022年雙方也曾因合約失效導致病患被迫網外就醫長達六個月，最終在壓力下重新簽署合約。這顯示出雙方在費率談判上存在結構性的不對等——醫院掌握實體服務卻面臨保險公司的「拒絕合作」威脅；保險公司擁有龐大會員基礎卻依賴醫院的服務網路。
更深層的影響在於，本次協議刻意排除Medicare Advantage計畫，反映出該領域的給付爭議遠比商業保險更為複雜。Medicare Advantage計畫由聯邦政府補貼，保險公司必須在限制的預算內平衡醫療品質與成本，這使得醫院在與保險公司的議價中處於更弱勢的地位。此一缺口恐將引發新一波針對老年與身心障礙投保人的可近性危機。
WakeMed與UnitedHealthcare三年合約的簽署，雖暫時化解了這場區域性醫療網路危機，但背後反映的結構性矛盾並未消除。以下預測未來三種可能的發展情境：
面對美國醫療服務網路的不確定性，相關利害關係人應採取以下策略行動：
01 起因觸發：WakeMed於2024年9月率先發出合約破裂警告
02 一階傳導：UnitedHealthcare宣布WakeMed設施為網外，影響數千名商業保險會員
03 二階擴散：WakeMed病患轉至其他醫療系統，鄰近醫院急診與門診量攀升
04 宏觀終局：三年合約簽署但Medicare Advantage缺口未解，恐引爆老年投保人醫療可近性危機
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